第1385章  还缺一环

    刚刚参加完大家的病例讨论，杨平收到华侨楼田主任邀请会诊的电话。

    「杨教授，麻烦您过来一趟会诊。」

    「什么情况？」

    「神经外科的病人，脑出血，家属拒绝手术，要求保守治疗，而且家属请求您会诊，所以麻烦您帮忙看看。」

    杨平皱了皱眉：「走，跟我去华侨楼。」

    扎西心里一跳，他还没去过华侨楼。据说那栋楼有专门的电梯、专门的保安、专门的厨房，和普通病区完全是两个世界。

    两人穿过连廊，刷了门禁才进入华侨楼。电梯里铺著地毯，墙上挂著油画，安静得能听见自己的呼吸。扎西不自觉地放轻了脚步。

    外科病区，田主任和管床医生已经在电梯口等著了，田主任看见杨平就像看见救星：「杨教授，您可来了。」

    「什么情况？」杨平一边走一边问。

    管床医生是个三十出头的年轻医生，姓孟，戴副眼镜，神情疲惫，他递过病历，语速很快：「患者男性，五十四岁，企业家，三天前突发头痛、呕吐，急诊查CT发现颅内大量出血。造影显示是动脉瘤破裂，位置在大脑中动脉远端的分支处。按说这个位置应该手术，但家属坚决不同意，只要求保守治疗，我们劝了很久没用，他们好请求您的会诊。」

    杨平接过病历，脚步不停：「为什么不同意？」

    孟医生苦笑：「家属说，患者身体本来就不好，怕下不了手术台。而且他们觉得，既然出血已经止住了，就慢慢养著，不想折腾。」

    「出血止住了？」

    「造影显示动脉瘤没有继续出血的迹象。」孟医生说，「但您知道，这东西就像个定时炸弹，随时可能再炸。」

    杨平没说话，来到病房门口，田主任敲开患者的门。

    病房是个套间，外面是会客室，里面是病床。会客室里坐著一个中年女人，妆容精致，但眼圈红肿，一看就是几天没睡好。看见杨平进来，她站起身，颇为急切：「您是……杨教授吗？」

    「我是杨平，我过来看看。」杨平语气平和，「您是患者爱人？」

    女人点点头，往里间看了一眼，压低声音，语气极其恭敬：「杨教授，终于请到您会诊了，求求您帮忙想想办法，我丈夫这一年身体太差了，瘦了二十多斤，我怕他扛不住手术。」

    杨平点点头，没急著反驳，而是问：「我能看看他吗？」

    女人立即让开了身。

    里间的病床上，躺著一个瘦削的男人。五十四岁，但看起来比实际年龄老得多，面色苍白，颧骨突出，眼窝深陷。他闭著眼睛，听见脚步声，睁开眼，目光有些涣散。

    杨平走到床边，轻声问：「您好，我是杨平医生，过来看看您，您现在感觉怎么样？」

    男人张了张嘴，声音嘶哑：「杨教授！」

    他眼里散发出神采，要坐起来，杨平按住他：「躺著说！」

    「谢谢，我的头……还有点疼。」患者说。

    「头疼是正常的，出血后都会疼。」杨平说著，从口袋里掏出手电筒，检查了他的瞳孔反射，又简单测了测肌力，「手用力握我一下……好，再握一下……腿抬起来……好，可以了。」

    他直起身，对女人说：「目前神经功能还好，没有明显损伤。您先生这一年身体一直不好？」

    女人点点头：「对，老毛病了，总是拉肚子，时好时坏。去看了好多医生，都说肠易激综合征，开了药也不管用。半年前开始，还老发烧，一阵一阵的，查也查不出原因，体重一直掉，我们全家都急。」

    杨平听著，眉头微微动了动：「发烧？查过原因吗？」

    「查过，血常规、肝肾功能、肿瘤标志物，什么都查了，都说正常。」女人叹气，「可能就是累的，他工作压力大。」

    杨平点点头，又问：「电解质查过吗？」

    女人愣了一下：「什么？」

    「钠、钾这些。」

    「查过，说是有点低，给开了补钾的药，吃著也不见好。」女人说著，忽然想起什么，「对了，住院这几天，护士天天给他抽血，说血钾还是低，一直在补。」

    杨平的目光微微一闪。

    他又问了几句，转身出了病房。田主任和孟医生跟出来，田主任小声问：「杨教授，您看这情况，怎么办？家属死活不签字，我们没法手术。」

    杨平没回答，而是问：「他的化验单，都给我看看。」

    田主任把人带进医生办公室，孟医生拿来患者的完整病历，杨平坐下来，一页一页地翻。扎西站在他身后，大气不敢出。

    半年的记录，厚厚一摞。血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、甲状腺功能，确实都基本正常。但有几个指标，一直在正常范围之外徘徊：血钾，持续偏低，最低的时候只有3.0；血钠，也偏低，最低130；还有C反应蛋白，时高时低，高的时候能到三十多，低的时候接近正常。

    杨平翻到凝血功能那一页，忽然停住了。

    扎西顺著他的目光看去，是一张D-二聚体的化验单，入院当天查的，数值比正常值高了五倍。

    杨平盯著那个数字，沉默片刻，然后继续往后翻。

    翻到入院第二天的脑血管造影报告，他看了很久。报告上写著：「右侧大脑中动脉远端分支处囊状动脉瘤，大小约8mm×6mm，形态不规则。」  

    他又翻到CT报告：「右侧颞叶脑内血肿，量约40ml，破入蛛网膜下腔。」

    杨平把报告放下，靠在椅背上，沉默了很久。

    田主任小心翼翼地问：「杨教授，有问题吗？」

    杨平没直接回答，而是说：「这个动脉瘤的位置，有点意思。」

    「位置？」孟医生凑过来看片子，「是有点远，不在分叉处。但偶尔也会遇到吧？」

    杨平摇摇头，没再说话，像是在思考问题。

    片刻后，杨平问道：「感染指标查过吗？」

    「查过，血培养做了两遍，都是阴性。心脏彩超也做了，没看到赘生物。」孟医生说，「我们也考虑过感染性动脉瘤的可能，但找不到感染源。」

    杨平点点头，没再追问。他看了一眼手表，说：「今天先这样，我明天再来。家属那边，继续沟通，暂时不要强求手术。」

    孟医生愣了一下，显然没想到杨平就这么走了，但还是点点头：「好，谢谢杨教授。」

    走出华侨楼，扎西忍不住问：「杨教授，那个动脉瘤，您觉得有问题？」

    杨平看了他一眼，没回答，反问：「你觉得呢？」

    扎西想了想，说：「位置是有点怪，但孟医生说感染指标都正常……」

    杨平打断他：「都正常，不代表没问题。有时候，问题就藏在『都正常』里。都正常本身就是不正常。」

    他没再解释，加快脚步往手术室走：「下午还有手术，走吧。」

    那天下午，扎西跟著杨平做了两台脊柱手术。

    忙完后，扎西在心里琢磨华侨楼那个病例，位置奇怪，但感染指标正常，那杨平为什么还要问？

    他想不通。

    次日早上，扎西照例六点出现在科室，将科里的病例新的检查结果浏览一遍，将所有病历温习一遍，杨平让他去神经内科病区参加查房。

    晨间查房八点开始，十几个医生围成一圈，主任是一个四十出头的教授，姓周，说话慢条斯理。查到一个病人时，扎西忽然竖起耳朵。

    那是个五十多岁的女性，因为反复头痛入院。查来查去，最后发现是颅内感染。周教授问管床医生：「感染源找到了吗？」

    管床医生说：「没有，血培养阴性，脑脊液培养也阴性。」

    周教授点点头，沉默了几秒，然后说：「有时候，找不到感染源，不代表没有感染。你要换个思路想，感染可能不在颅内，在别的地方。肠道、牙齿、鼻窦，都有可能。」

    扎西心里一动。

    查房结束，他追上老教授，鼓起勇气问：「周教授，我想问一下，肠道感染能引起颅内的问题吗？」

    老教授看了他一眼，认出是培训班的学员，昨天杨教授特意打电话给他，说送这个学生来跟著查房，周教授点点头：「能！肠道菌群紊乱，细菌入血，可以引起脑脓肿、脑膜炎，甚至感染性动脉瘤。」他顿了顿，「怎么，遇到疑难病例了？」

    扎西点点头，把华侨楼那个病例简单说了一遍。

    周教授听完，若有所思：「位置奇怪的动脉瘤，长期腹泻，用过抗生素，低热，电解质紊乱……」他沉吟了几秒，「有意思，你们杨教授怎么看？」

    扎西说：「杨教授昨天去会诊了，没说什么，就说『位置有点意思』，然后让我过来跟您查房。」

    周教授笑了：「他那是心里有数，不说而已。」他拍拍扎西的肩膀，「你跟著他好好学，这种病例，能学到东西。」

    扎西心里一震。

    下午，扎西找到两个同宿舍的同学，把华侨楼的病例说给他们听。

    「感染性动脉瘤？」一个同学皱眉，「但血培养阴性啊。」

    「我知道。」扎西说，「但那个位置真的很怪，而且病人有那么多不对劲的地方，腹泻、低热、低钾、低钠，还用过抗生素，这些加在一起，我觉得不像是巧合。」

    另一个同学问：「杨教授怎么说？」

    扎西摇摇头：「他什么也没说，就说明天再去。」

    艾力想了想，说：「要不咱们自己查查文献？」

    扎西眼睛一亮：「好主意。」

    那天晚上，三个人在宿舍里用电脑翻文献翻到凌晨。扎西的电脑上开了七八个网页，全是关于感染性动脉瘤的论文。

    「你们看这个。」扎西指著屏幕，「一篇综述说，感染性动脉瘤最常见的病原体是链球菌和葡萄球菌，但也可以由肠道细菌引起，比如沙门氏菌、艰难梭菌……」

    「艰难梭菌？」一个同学凑过去，「那是什么？」

    「肠道的一种条件致病菌，长期用抗生素的人容易感染。」扎西念著文献，「症状是腹泻、低热、体重下降、电解质紊乱……」

    三个人对视一眼。

    另一个同学说：「这不就是那个病人吗？」

    扎西心跳加快了：「但艰难梭菌感染，怎么引起动脉瘤？」

    扎西继续往下翻：「文献上说，艰难梭菌感染肠道，破坏了肠道黏膜屏障，细菌就可以入血。入血之后，如果心脏瓣膜有损伤，就引起心内膜炎；如果血管壁有损伤，就引起感染性动脉瘤。」

    他顿了顿，指著屏幕：「你们看这张图，感染性动脉瘤的形成过程。细菌附著在血管壁上，引起局部炎症，血管壁被破坏，慢慢膨出，形成动脉瘤。这个过程可能持续几个月，破裂的时候才被发现。」  

    扎西脑子里忽然闪过一个念头。

    那个病人半年前开始发烧、腹泻、体重下降。半年的时间，足够一个感染性动脉瘤形成了。

    他掏出笔记本，把这个想法记了下来。

    周三早上，杨平又去了华侨楼，扎西跟在他身后，心里揣著昨晚看的那些文献，几次想开口，又咽了回去。

    病房里，病人的气色比前天稍微好了一点，但还是虚弱。女人坐在床边，看见杨平进来，站起身，神情里多了几分期待。

    杨平问了几句病情，又检查了一遍神经系统，然后说：「恢复得还可以，出血在慢慢吸收。」

    女人松了一口气，但随即又皱起眉：「杨教授，那动脉瘤呢？那个东西还在，我们心里总是不踏实，但是又不想做手术，所以心里很矛盾，麻烦您帮我们拿个主意吧，我们听您的。」

    杨平点点头说：「我理解，但目前的情况，手术风险确实高。我想再看看他的病历，再查查有没有别的办法。」

    女人愣了一下：「别的办法？」

    杨平说：「有些动脉瘤，不一定非要开刀，如果找到病因，也许有其他处理方式。」他顿了顿，「我再问问病史。他这半年，除了拉肚子、发烧，还有别的什么不舒服吗？」

    女人想了想，说：「关节疼，有一阵子膝盖和手腕疼，以为是免疫风湿性的疾病，去查了，也不是。」

    杨平的目光微微一闪：「用过什么药吗？抗生素、消炎药这些？」

    女人说：「用过，他发烧那会儿，社区医院给开过头孢，吃了七八天。后来还吃过别的，记不清了，但肯定用过好几次。」

    杨平点点头，又问：「拉肚子最厉害的时候，是什么时候？」

    女人回忆著：「就是用药那阵子，我还以为是药吃坏了，但医生说不是，说是肠易激综合征，让他别紧张。」

    杨平问完后说：「你们先别著急，我再回去想想，看看有没有别的好办法。」

    走出病房，扎西终于忍不住了：「杨教授，您是不是怀疑艰难梭菌？」

    杨平脚步一顿，回过头看著他，目光里有一丝意外，笑道：「你知道艰难梭菌？」

    扎西点点头，把昨晚看的文献说了一遍。说完，他紧张地看著杨平，像个小学生等著老师批作业。

    杨平听他说完，笑起来。

    「不错，知道查文献了。」他说，「但你漏了一个关键点。」

    扎西愣住了：「什么？」

    杨平说：「艰难梭菌感染，诊断靠什么？」

    扎西想了想：「靠……粪便培养？」

    「对了！」杨平说，「但这个病人，住院这几天，拉肚子吗？」

    扎西愣住了，他想起家属说过，住院这几天没怎么拉，因为没吃东西。

    「如果他现在不拉，粪便标本取不到，怎么查？」杨平问。

    扎西张了张嘴，答不上来。

    杨平拍拍他的肩膀：「想法是对的，但临床工作不是猜谜。你要有证据，才能下诊断。现在证据链还缺一环。」

    他说完，往电梯走去。

    扎西站在原地，愣了好几秒。证据链还缺一环，缺哪一环？

    他追上去，想问，但杨平已经进了电梯。


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